１ 姓名（姓が先）
２ 性別
・男性：MALE
・女性：FEMALE
３ 国籍
４ 出生地
５ 生年月日（日・月・西暦）
６ パスポートナンバー
７ 発行地
８ 有効期限
９ 居住国 |
１０ 出国空港名
１１ 搭乗便名（入国時）
１２ 職業
１３ 訪問目的
１４ 滞在施設
１５ 滞在日数
１６ インドネシアでの住所
１７ 署名
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１８ 姓名（姓が先）
１９ 性別
・男性：MALE
・女性：FEMALE
２０ 国籍
２１ パスポートナンバー
２２ 発行地
２３ 有効期限
２４ 目的地
２５ 搭乗便名（出国時）
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